Ferner wird darauf hingewiesen, dass das Auftreten von psychotischen Symptomen nach einer Reduktion nicht zwangsläufig einen Rückfall bedeutet, sondern eine Folge des zu schnellen Reduzierens sein kann.
SPECIAL COMMENTARY
Gradually tapering off antipsychotics: lessons for practice from case studies and neurobiological principles
Current Opinion in Psychiatry, July 2024
Teilübersetzung
SPEZIAL-KOMMENTAR
Allmähliches Ausschleichen von Antipsychotika: Lehren für die Praxis aus Fallstudien und neurobiologischen Prinzipien (Horowitz, Mark; Moncrieff, Joanna)
Abstract
Zweck der Untersuchung
In letzter Zeit wird in der Psychiatrie die Aufmerksamkeit zunehmend auf das Absetzen von Medikamenten gerichtet, insbesondere von Antipsychotika, wobei die Tatsache anerkannt wird, dass nicht alle Patienten mit psychotischen Störungen eine lebenslange Medikation benötigen. Wir fassen einige empirische und theoretische Arbeiten zusammen und untersuchen Fallstudien, um Ihnen Hinweise zu diesem Thema zu geben.
Neuere Erkenntnisse
Neueste Studien haben ergeben, dass ein langsameres Ausschleichen (über Monate oder länger) von Antipsychotika mit einer geringeren Rückfallquote verbunden ist als ein schnelleres Ausschleichen (über Wochen). Die vorgestellten Fallstudien deuten darauf hin, dass der Reduktionsprozess mit dem Auftreten oder der Verschlimmerung psychotischer Symptome verbunden ist und dass ein langsamerer Reduktionsprozess diesen Effekt minimieren kann.
Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass eine schnellere Dosisreduzierung zu einer stärkeren Störung des homöostatischen Gleichgewichts führt und psychotische Symptome entweder als direkte Entzugssymptome oder als Folge von nicht psychotischen Entzugssymptomen (z. B. Schlaflosigkeit) hervorruft - auch wenn nicht alle Patienten Entzugssymptome erfahren werden. Dies deutet darauf hin, dass kleinere Dosisreduzierungen, insbesondere bei niedrigeren Dosen, die in sehr kleinen Schritten vorgenommen werden, das Risiko von psychotischen Symptomen minimieren können.
Zusammenfassung
Ein langsameres Absetzen von Antipsychotika kann Zeit verschaffen, damit sich die durch die Medikamente hervorgerufenen Anpassungen anzurückbilden. Dadurch wird die durch die Dosisreduzierung verursachte Störung des homöostatischen Gleichgewichts verringert, was das Risiko eines Rückfalls verringern kann. Eine Verschlimmerung der psychotischen Symptome bei einer Reduktion der Antipsychotika ist möglicherweise kein Beweis dafür, dass langfristig eine höhere Dosis des Antipsychotikums erforderlich ist, sondern kann auf die Notwendigkeit einer schrittweisen Reduktion hinweisen. Eine schrittweise Reduzierung von Antipsychotika, insbesondere nach langfristiger Anwendung in der klinischen Praxis, ist daher ratsam.
[...]
SCHLUSSFOLGERUNG
Für die Forschung
Das Auftreten von psychotischen Symptomen, die in Absetzversuchen von Antipsychotika auf der Symptomskala als Rückfall registriert werden, stellt nicht immer ein Wiederauftreten der zugrunde liegenden Störung dar, wenn es keine schützenden Medikamente gibt, sondern kann manchmal die Folge einer zu schnellen Reduzierung der Medikation sein, die zu Entzugssymptomen, einschließlich psychotischer Symptome, oder zu einem entzugsassoziierten Rückfall (echter Rückfall, der durch eine entzugsassoziierte De-Stabilisierung ausgelöst wird) führt [2▪,9,10▪]. Natürlich treten nicht bei allen Patienten Entzugserscheinungen auf, wenn sie ihre Antipsychotikadosis reduzieren oder absetzen, und bei einigen kann es zu einem echten Rückfall kommen.
Dennoch sollte die Möglichkeit, dass der Entzug die Feststellung eines Rückfalls beeinträchtigt, uns dazu veranlassen, bei der Interpretation von Studien zum Absetzen von Antipsychotika, in denen Antipsychotika oft über Wochen hinweg abgesetzt oder Depots abrupt abgesetzt werden [11,12,32,59] (was möglicherweise nicht langsam genug ist, um eine Neuanpassung der Rezeptoren an die veränderten Spiegel der verfügbaren Neurotransmitter zu ermöglichen), vorsichtig zu sein.
Dies könnte auch erklären, warum die Rückfallraten in der Erhaltungsgruppe und der Absetzgruppe von Studien zum Absetzen von Antipsychotika bei etwa drei Jahren dazu tendieren sich einander anzunähern - wie in der MEFISTOS-Studie [6▪▪] und einer Meta-Regression von 65 Studien zum Absetzen von Antipsychotika [11] zu sehen war. Dieser Zeitraum spiegelt möglicherweise die Zeit wider, die die Rezeptorsensitivität benötigt, um sich nach dem Absetzen einer Langzeitbehandlung wieder an höhere Dopaminspiegel (und andere Neurotransmitter) anzupassen und die Zunahme der Symptome abklingen zu lassen.
Künftige Studien sollten die Geschwindigkeit der Reduktion in Absetzversuchen als potenziellen Störfaktor sorgfältig berücksichtigen und versuchen, diesen Störfaktor durch eine allmähliche Reduktion zu minimieren, die bei Langzeitbehandlungen möglicherweise über Jahre hinweg erfolgen muss. Es ist möglich, dass eine noch langsamere Reduktion als in der RADAR-Studie (12-18 Monate) [33] für Personen, die Antipsychotika über einen sehr langen Zeitraum eingenommen haben, erforderlich ist.
Für die klinische Praxis
Die Suche nach der erforderlichen Mindestdosis von Antipsychotika ist nicht so einfach wie die Suche nach dem Schwellenwert, unterhalb dessen ein Patient psychotische Symptome haben könnte [3▪▪], sie beinhaltet vielmehr die Suche nach einer Absetzgeschwindigkeit, die entweder keine erkennbare De-Stabilisierung oder einen für den betreffenden Patienten tolerierbaren Grad der De-Stabilisierung bewirkt. Der Grad der De-Stabilisierung, der tolerierbar ist, kann von der Verfassung des Patienten, dem damit verbundenen Risiko und der verfügbaren sozialen Unterstützung abhängen [9].
Dies legt nahe, dass wenn bei einem Patienten nach einer Verringerung seiner Antipsychotikadosis psychotische Symptome auftreten, dies nicht automatisch zu der Schlussfolgerung führen sollte, dass er langfristig eine höhere Antipsychotikadosis benötigt, sondern dass er möglicherweise einfach seine Dosis langsamer verringern muss - d. h. in kleineren Schritten und/oder in größeren zeitlichen Abständen.
Tritt während der Dosisreduzierung eine Zunahme psychotischer Symptome auf, hat der Arzt zwei Möglichkeiten (idealerweise trifft er die Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten, entweder durch einen vor der Dosisreduzierung geschlossenen Vertrag oder während der Dosisreduzierung): Wenn die Symptome nicht übermäßig störend sind und das Risiko nicht besorgniserregend ist, kann es angebracht sein, mehr Zeit für das Abklingen der Symptome einzuräumen (vielleicht mit mehr Unterstützung während dieser Zeit). Alternativ kann eine kleine Erhöhung der Dosis sinnvoll sein, um eine schnellere Stabilisierung zu ermöglichen, und danach eine langsamere Reduzierung.
Es kann Monate (und nicht nur Tage oder Wochen) dauern, bis sich die Stabilisierung auf einer niedrigeren Dosis oder nach einer geringfügigen Erhöhung der Dosis einstellt, da das Gehirn Zeit braucht, um sich an die verringerte Wirkung des Medikaments zu gewöhnen (siehe Fall 2).
Daher kann es ratsam sein, die Dosis von Anfang an vorsichtig und schrittweise zu reduzieren, um unangenehme Beeinträchtigungen zu vermeiden, die den Patienten und seine Umgebung verunsichern könnten. Dieser Ansatz für das Ausschleichen von Antipsychotika folgt den gleichen Grundsätzen, wie sie in den Leitlinien für das Ausschleichen anderer psychiatrischer Medikamente, einschließlich Antidepressiva und Benzodiazepine, empfohlen werden, d. h. die Reduktionsrate ist so zu wählen, wie sie für den Patienten erträglich ist [22], und muss möglicherweise so langsam erfolgen wie eine Reduktion von 5-10 % der letzten Dosis pro Monat (so dass die Reduktionen immer kleiner werden, je niedriger die Gesamtdosis ist).
Bei der Geschwindigkeit der Dosisreduzierung muss ein Gleichgewicht zwischen der schädlichen Wirkung einer andauernden Medikamentenbelastung und dem schädlichen Effekt einer zu schnellen Reduktion gefunden werden - ein Gleichgewicht, das bei jeder Person unterschiedlich ist. Insbesondere muss die Reduktion wahrscheinlich in immer kleineren Schritten erfolgen, je niedriger die Gesamtdosis ist, da das Verhältnis zwischen Dosis und Rezeptorbelegung hyperbolisch ist [15,52].
In Anbetracht der oben dargelegten Belege für die Angleichung der Rückfallraten zwischen der Erhaltungsgruppe und der Absetzgruppe in Studien zum Absetzen von Antipsychotika nach drei Jahren deutet dies darauf hin, dass eine schrittweise Reduktion über einen Zeitraum von etwa drei Jahren (wenn auch mit erheblicher individueller Bandbreite) erforderlich sein könnte, um das Risiko einer deutlichen De-Stabilisierung bei Personen zu minimieren, die Langzeit-Antipsychotika absetzen [25▪▪].
Da der Grad der Anpassung bei Menschen, die kurzfristig mit Antipsychotika behandelt werden, geringer sein kann, ist es eventuell möglich, die Medikamente bei diesen Patienten schneller abzusetzen [2▪]. Dies steht im Einklang mit neueren Studien, in denen festgestellt wurde, dass die Mehrheit der langfristig behandelten Schizophreniepatienten ihre Dosis (in einem hyperbolischen Muster) über einen Zeitraum von zwei Jahren um durchschnittlich 40 % reduzieren konnte, ohne dass es im Vergleich zur Erhaltungstherapie zu einem Anstieg der Rückfälle kam [60▪], und dass eine Dosisreduktion um 42 % über einen Zeitraum von sechs Monaten (in einer kleinen Stichprobe) im Vergleich zu Patienten, die ihr Antipsychotikum beibehielten, zu keinem Anstieg der Rückfälle führte [61].
Quellenangabe: Horowitz, Mark A.a,b,∗; Moncrieff, Joannaa,b. Gradually tapering off antipsychotics: lessons for practice from case studies and neurobiological principles. Current Opinion in Psychiatry 37(4):p 320-330, July 2024. | DOI: 10.1097/YCO.0000000000000940
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